या 5 हेल्थ इन्शुरन्स चुका तुमचे हॉस्पिटल बिल वाढवतात

नमस्कार मित्रांनो, मी ईश्वर बुलबुले.

PaisaForever वर तुमचे स्वागत आहे. एक इंजिनिअर म्हणून मला कोणत्याही गोष्टीचे ‘रिव्हर्स इंजिनिअरिंग’ करायला आवडते – मग ते सॉफ्टवेअर असो किंवा फायनान्शियल प्रॉडक्ट. आज आपण ‘हेल्थ इन्शुरन्स’ या प्रॉडक्टचे पोस्टमॉर्टम करणार आहोत.

तुम्ही कधी हॉस्पिटलच्या डिस्चार्ज डेस्कवर उभे असलेल्या मध्यमवर्गीय माणसाचा चेहरा पाहिला आहे?

त्याच्या हातात १० लाखांची मेडिक्लेम पॉलिसी असते. त्याच्या चेहऱ्यावर “मला काहीच पैसे द्यावे लागणार नाहीत” हा आत्मविश्वास असतो. पण जेव्हा बिलिंग क्लर्क त्याला फायनल सेटलमेंट लेटर देतो आणि सांगतो, “सर, तुमचे बिल १ लाख ५० हजार झाले आहे. विमा कंपनीने १ लाख मंजूर केले आहेत. उरलेले ५०, हजार तुम्हाला आत्ता कार्डने किंवा कॅशने भरावे लागतील…”

तेव्हा त्या माणसाच्या पायाखालची जमीन सरकते. “अरे, मी दरवर्षी २० हजार प्रीमियम भरतोय, १० लाखांचे कव्हर आहे, तरीही ५० हजार का भरायचे?” हा प्रश्न त्याला सतावतो. रागाच्या भरात तो एजंटला फोन लावतो, हॉस्पिटलशी भांडतो, पण शेवटी नाईलाजाने पैसे भरावेच लागतात.

मित्रांनो, ही फसवणूक नाही. हा ‘फायनान्शियल लिटरसी’चा (आर्थिक साक्षरतेचा) अभाव आहे. इन्शुरन्स ही एक कायदेशीर ‘कॉन्ट्रॅक्ट’ (करार) आहे. आपण भारतीयांची एक मोठी चूक म्हणजे आपण कराराचे नियम वाचत नाही.

मी गेली १४ वर्षे मार्केटमध्ये गुंतवणूक करत आहे आणि ५ वर्षे फायनान्स सेक्टरमध्ये काम केले आहे. या अनुभवावरून मी सांगतो की, हॉस्पिटलचे बिल वाढवणारे घटक उघड असतात, पण ते आपल्याला दिसत नाहीत. आजच्या या सविस्तर लेखात, मी तुम्हाला अशा ५ गंभीर चुका आणि त्यामागचे ‘मैथ्स’ (गणित) समजावून सांगणार आहे.

हा लेख पूर्ण वाचलात, तर पुढच्या वेळी हॉस्पिटलचे बिल देताना तुमचे हजारो रुपये नक्कीच वाचतील.

हेल्थ इन्शुरन्स चूक #1: Room Rent Capping आणि ‘Proportionate Deduction’ चे गणित

हेल्थ इन्शुरन्स क्लेममध्ये कपातीचे (Deduction) सर्वात मोठे कारण जर काही असेल, तर ते आहे ‘Room Rent Capping’. अनेक जुन्या पॉलिसीजमध्ये किंवा बँकर्सने विकलेल्या स्वस्त ग्रुप पॉलिसीजमध्ये ही अट असते.

पण लोक याला हलक्यात घेतात. त्यांना वाटते, “रूम रेंट लिमिट ५००० आहे आणि मी ७००० ची रूम घेतली, तर फार फार तर वरचे २००० रुपये दिवसाला भरावे लागतील. ४ दिवसांचे ८००० रुपये भरू आपण, त्यात काय मोठे?”

थांबा! इथेच तुम्ही फसता. इथेच इन्शुरन्स कंपन्यांचा ‘Proportionate Deduction’ (प्रमाणबद्ध कपात) हा नियम लागू होतो.

हे इंजिनिअरिंगच्या भाषेत समजून घेऊया:

जर तुम्ही रूम रेंटच्या लिमिटपेक्षा महागडी रूम निवडली, तर विमा कंपनी फक्त रूमचे पैसे कापत नाही. तर त्या रूमशी जोडलेले इतर सर्व वैद्यकीय खर्च (Associated Medical Expenses) सुद्धा त्याच टक्केवारीने कापून घेते.

चला, हे एका उदाहरणाने (Case Study) समजून घेऊ:

समजा, रमेश नावाचा एक व्यक्ती आहे.

• पॉलिसी कव्हर: ५ लाख रुपये.
• रूम रेंट मर्यादा: १% ऑफ सम इन्शुअर्ड = ₹५,००० प्रतिदिन.
• निवडलेली रूम: रमेशला प्रायव्हसी हवी होती, म्हणून त्याने ₹७,५०० ची डिलक्स रूम घेतली.

आता गणित पाहा:

रमेशने मर्यादेपेक्षा किती जास्त खर्च केला?

(७,५०० – ५,०००) = ₹२,५०० जास्त.

टक्केवारीमध्ये हे किती झाले?

(२,५०० ÷ ७,५००) x १०० = ३३.३३%

याचा अर्थ, रमेशने हॉस्पिटलच्या पायाभूत सुविधेवर ३३.३३% जास्त खर्च केला आहे. आता विमा कंपनी म्हणते, “तुम्ही रूम महागडी घेतली, म्हणून डॉक्टरांची फी, ऑपरेशनचा खर्च आणि नर्सिंगचा खर्च सुद्धा आम्ही ३३.३३% ने कमी (Deduct) करणार.”

बिलाचे विश्लेषण (Bill Breakdown):

निकाल: रमेशला वाटले होते की तो फक्त रूमचे १०,००० रुपये भरेल, पण प्रत्यक्षात त्याला ४०,००० रुपये भरावे लागले. हे गणित न समजल्यामुळे त्याचे ३०,००० रुपयांचे अतिरिक्त नुकसान झाले.

Action Plan:

१. तुमची पॉलिसी आजच तपासा. जर त्यात ‘Room Rent Limit’ असेल, तर शक्य असल्यास ती ‘Port’ करा.

२. जर पोर्ट करणे शक्य नसेल (वय किंवा आजारामुळे), तर हॉस्पिटलमध्ये ऍडमिट होताना रिसेप्शनिस्टला स्पष्ट सांगा – “माझी रूम रेंट मर्यादा ५००० आहे, मला त्याच कॅटेगरीची रूम द्या. मला अपग्रेड नको आहे.”

हेल्थ इन्शुरन्स चूक #2: Non-Medical Expenses खर्च दुर्लक्षित करणे

दुसरी मोठी चूक म्हणजे ‘Non-Medical Expenses’ कडे दुर्लक्ष करणे. कोरोना (COVID-19) नंतर या खर्चांचे प्रमाण प्रचंड वाढले आहे.

हॉस्पिटलच्या बिलात दोन प्रकारचे खर्च असतात:

1. Medical Expenses: औषधे, डॉक्टर फी, टेस्ट्स (जे पॉलिसीमध्ये कव्हर असतात).
2. Consumables (वापरून फेकून देण्याचे साहित्य): जे बहुधा कव्हर नसतात.

IRDAI च्या नियमानुसार, विमा कंपन्यांना काही गोष्टींचा खर्च नाकारण्याचा अधिकार आहे, कारण त्या थेट उपचाराचा भाग मानल्या जात नाहीत. यालाच ‘List of Excluded Items’ म्हणतात.

नेमके काय काय असते यात?

• हँड ग्लोव्हज (Hand Gloves)
• मास्क (Masks)
• पीपीई किट्स (PPE Kits)
• सिरिंज आणि सुया (Syringes & Needles)
• कापूस, बँडेज, क्रेप बँडेज (Cotton/Bandages)
• ऍडमिशन किट (Admission Kit – यात टूथब्रश, साबण, टॉवेल असतो)
• डायपर आणि सॅनिटरी पॅड्स
• हाऊसकीपिंग चार्जेस (Housekeeping Charges)
• फाईल चार्जेस (File Charges)

तुम्हाला वाटेल हे किरकोळ आहे. पण जर तुम्ही ५ दिवस ऍडमिट असाल आणि दिवसाला १० जोडी ग्लोव्हज, ३ मास्क आणि सॅनिटायझर वापरले, तर याचे बिल १०,००० ते २५,००० रुपयांपर्यंत जाऊ शकते. साधारणपणे, हे एकूण बिलाच्या १०% ते १५% असते.

उपाय (The Fix):

आजकाल विमा क्षेत्रात क्रांती झाली आहे. अनेक कंपन्या आता ‘Riders’ (रायडर्स) किंवा ‘Add-on Covers’ देतात.

उदा. HDFC Ergo चे ‘My Health Active’, Niva Bupa चे ‘Safeguard’, किंवा Care चे ‘Care Shield’.

हे रायडर्स घेण्यासाठी तुम्हाला वर्षाला ५०० ते १००० रुपये जास्त प्रीमियम पडेल. पण जेव्हा हॉस्पिटलचे बिल येते, तेव्हा हे रायडर त्या २०,००० रुपयांच्या ग्लोव्हज आणि किट्सचा खर्च उचलते. एक स्मार्ट इन्व्हेस्टर म्हणून मी तुम्हाला हे रायडर घेण्याचा अत्यंत आग्रही सल्ला देईन. ५०० रुपयांची बचत करण्याच्या नादात २० हजारांचा फटका बसवून घेऊ नका.

Read: How to Choose the Right Health Insurance Plan?

हेल्थ इन्शुरन्स चूक #3: Network Hospital असूनही जादा बिल

हा मुद्दा तुम्हाला स्पर्धकांच्या लेखात किंवा सामान्य एजंटकडून ऐकायला मिळणार नाही.

तुम्ही म्हणाल, “मी नेटवर्क हॉस्पिटलमध्ये गेलोय, कॅशलेस आहे, मग काय काळजी?”

पण थांबा. फक्त नेटवर्क हॉस्पिटल असून चालत नाही, तर ‘Rates’ (दर) महत्त्वाचे आहेत.

सरकारी विमा कंपन्या (New India Assurance, Oriental, etc.) आणि मोठ्या हॉस्पिटल साखळी (उदा. अपोलो, फोर्टिस) यांच्यात एक करार असतो, ज्याला PPN (Preferred Provider Network) किंवा GIPSA Rates म्हणतात. यात प्रत्येक सर्जरीचे ‘पॅकेज रेट’ ठरलेले असते.

उदाहरणार्थ:

PPN करारानुसार ‘अँजिओप्लास्टी’ (Angioplasty) साठी विमा कंपनी हॉस्पिटलला १.५ लाख रुपये देणार असे ठरले आहे.

पण जर तुम्ही हॉस्पिटलमध्ये जाऊन म्हणालात, “मला अमुक-तमुक सिनियर डॉक्टर हवेत” किंवा “मला डिलक्स पॅकेज हवे आहे”, आणि हॉस्पिटलने २ लाख रुपये बिल लावले.

तर विमा कंपनी म्हणेल: “आमचा करार १.५ लाखांचा आहे, आम्ही तेवढेच देणार. वरचे ५०,००० तुम्ही भरा.”

हॉस्पिटल्सकडे अनेकदा दोन ‘रेट कार्ड’ (Rate Cards) असतात:

1. Cash Patients: ज्यांचे दर कमी असू शकतात किंवा निगोशिएबल असतात.
2. Insurance Patients: ज्यांचे दर वाढीव असतात.

जेव्हा तुम्ही ऍडमिशन डेस्कवर जाता, तेव्हा स्पष्ट विचारा:

“मी PPN नेटवर्कमधून आलो आहे. तुम्ही माझे बिलिंग GIPSA / PPN पॅकेज रेट्सनुसार करणार आहात ना? जर तुम्ही स्टँडर्ड रेट्स लावणार असाल, तर मला आधी सांगा.”

हे ऐकून हॉस्पिटलला कळते की हा पेशंट ‘जाणकार’ आहे आणि ते तुम्हाला फसवण्याचा प्रयत्न करणार नाहीत.

हेल्थ इन्शुरन्स चूक #4: हॉस्पिटल बिल Audit न करणे

हॉस्पिटलमधून डिस्चार्ज मिळण्याची घाई प्रत्येकाला असते. “बाबा, एकदाची सही करा आणि घरी चला,” अशी आपली मानसिकता असते. पण इथेच आपण चूक करतो.

एक इंजिनिअर म्हणून मी सांगतो – Trust, but Verify (विश्वास ठेवा, पण खात्री करा).

जेव्हा हातात बिल येते, तेव्हा ते तपासायला शिका. यासाठी माझी ही ५-मुद्द्यांची चेकलिस्ट वापरा:

1. Medicine Audit: बिलात लावलेली औषधे खरोखर वापरली गेली आहेत का? अनेकदा पेशंटला डिस्चार्ज मिळाल्यावरही न वापरलेली औषधे परत केली जात नाहीत, पण बिलात मात्र लावली जातात.
2. Double Billing: एकदा ‘पॅकेज’ (उदा. ओटी पॅकेज) चार्ज केले असेल, तर त्यात ग्लोव्हज किंवा मास्कचा खर्च पुन्हा वेगळा लावला आहे का? हे ‘डबल बिलिंग’ असते.
3. Investigation Times: डॉक्टरांनी व्हिजिट केल्याची तारीख आणि वेळ तपासा. अनेकदा डॉक्टर न येताही व्हिजिट फी लावली जाते. तसेच न केलेल्या लॅब टेस्ट्सचे पैसे लावले आहेत का ते पाहा.
4. Room Rent Hours: बऱ्याच हॉस्पिटल्समध्ये २४ तासांचे सायकल असते, तर काहींमध्ये ‘१२ वाजेपर्यंत चेक-आउट’ असा नियम असतो. जर तुम्ही १२:०५ ला रूम सोडली, तर पूर्ण दिवसाचे भाडे लावले जाऊ शकते.
5. Service Charges: प्रशासकीय शुल्क (Administrative Charges) किंवा नोंदणी शुल्क (Registration Fees) हे सहसा इन्शुरन्समध्ये मिळत नाहीत. हे कमी करण्यासाठी हॉस्पिटलशी निगोशिएट करा.

हेल्थ इन्शुरन्स चूक #5: Claim Intimation आणि Pre-Auth मध्ये उशीर

इन्शुरन्स क्लेम रिजेक्ट किंवा पेंडिंग पडण्याचे सर्वात मुख्य कारण म्हणजे ‘उशीर’.

विमा कंपन्यांचे नियम कडक आहेत:

• Planned Hospitalization: तुम्हाला ४८ ते ७२ तास (२-३ दिवस) आधी विमा कंपनीला कळवणे बंधनकारक आहे. TPA कडून आधीच मंजुरी (Pre-authorization letter) घेऊन ठेवा. यामुळे ऍडमिशनच्या दिवशी ५-६ तास वाया जात नाहीत.
• Emergency Hospitalization: हॉस्पिटलमध्ये पाऊल टाकल्यापासून २४ तासांच्या आत विमा कंपनीला कळवावे लागते.

जेव्हा कधी इमर्जन्सी येते, तेव्हा रुग्णाला बेडवर सेटल केल्यानंतर पहिले काम करा – खिशातून पॉलिसी कार्ड काढा आणि हॉस्पिटलच्या ‘TPA डेस्क’ किंवा ‘इन्शुरन्स डेस्क’ वर जा. डॉक्टरांना भेटण्याआधीच इन्शुरन्सची प्रक्रिया सुरू करा. अनेकदा आपण उपचारात इतके गुंततो की इन्शुरन्स कंपनीला कळवायचे राहून जाते आणि नंतर क्लेम नाकारला जातो.

Read: How To Make a Health Claim

निष्कर्ष: सतर्क राहा, सुरक्षित राहा

मित्रांनो, आरोग्य हीच खरी संपत्ती आहे, यात वाद नाही. पण आपल्या कष्टाने कमावलेली आर्थिक संपत्ती वाचवणे हे देखील तितकेच महत्त्वाचे आहे.

हॉस्पिटल बिल वाढणे हे केवळ नशिबाचा भाग नसून, या लेखात आपण पाहिलेल्या छोट्या छोट्या तांत्रिक चुकांचा परिणाम असतो.

आजच्या लेखाचा सारांश (Recap):

1. Room Rent Limit: मर्यादेत राहा किंवा पॉलिसी बदला.
2. Consumables: रायडर (Add-on) घ्या आणि १५% खर्च वाचवा.
3. PPN Rates: GIPSA दरांबद्दल हॉस्पिटलला प्रश्न विचारा.
4. Audit: बिल डोळे झाकून भरू नका, प्रत्येक ओळ तपासा.

तुम्हाला या विषयाबद्दल काहीही शंका असेल, किंवा तुमची पॉलिसी तपासण्यात अडचण येत असेल, तर खाली कमेंट करा. मी स्वतः प्रत्येक कमेंटला उत्तर देईन.

लक्षात ठेवा, एक जागरूक ग्राहक आणि स्मार्ट गुंतवणूकदार म्हणून “प्रश्न विचारणे” हा तुमचा हक्क आहे.

धन्यवाद!

Also Read: २०s आणि ३०s मध्ये Term Insurance घेणं का महत्त्वाचं आहे

Disclaimer: या लेखातील माहिती केवळ शैक्षणिक उद्देशाने आणि माझ्या वैयक्तिक अनुभवावर आधारित आहे. प्रत्येक विमा पॉलिसीचे नियम, अटी (Terms & Conditions) आणि कव्हरेज वेगवेगळे असतात, त्यामुळे कोणताही निर्णय घेण्यापूर्वी कृपया आपली मूळ पॉलिसी डॉक्युमेंट काळजीपूर्वक वाचावे. मी कोणताही अधिकृत विमा सल्लागार किंवा एजंट नाही, त्यामुळे हा कायदेशीर किंवा व्यावसायिक सल्ला मानला जाऊ नये. या माहितीच्या आधारे घेतलेल्या कोणत्याही निर्णयामुळे होणाऱ्या नफ्या-तोट्यास लेखक किंवा PaisaForever जबाबदार राहणार नाही.